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基本医疗保险支付方式改革,呼和浩特市正式发文
内蒙古新闻网  19-06-16 18:28  【打印本页】  来源:呼和浩特人民政府

  呼和浩特市人民政府办公室关于印发《呼和浩特市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》的通知

  各旗、县、区人民政府,经济技术开发区管委会,市各委、办、局,各企业、事业单位:

  《呼和浩特市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  呼和浩特市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

  为深入推进基本医疗保险支付方式改革,充分发挥基本医疗保险在医改中的基础性作用,更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(内政办发〔2017〕164号)精神,结合我市实际,制定本方案。

  一、总体要求

  (一)基本原则

  1.保障基本。坚持基本医疗保险“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,科学编制基本医疗保险基金收支预算,在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等基本医疗卫生制度建设的基础上,不断提高医保基金使用效率,切实保障参保人员基本医疗需求,促进医疗资源合理利用,筑牢保障底线。

  2.建立机制。发挥医保第三方优势,完善医保支付和利益调控机制,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与定点医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“总额控制、定额管理、结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我控费的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变;

  3.因地制宜。坚持从实际出发,充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点等因素,积极探索创新,不断完善符合我市实际的医保支付方式;

  4.统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革,注重改革的系统性、整体性、协调性,发挥部门合力,多措并举,实现政策叠加效应。

  (二)目标任务

  进一步强化医疗保险基金收支预算管理,全面推进以总额预算管理为基础的医疗保险付费制度,推行以按病种付费为主、按人头、按床日等多元复合式医保支付方式,加快开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,探索使用点数法分配医保基金,到2020年,医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构,实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

  二、改革内容

  (一)重点推行按病种付费

  1.统一疾病和手术分类编码,明确临床路径。启用统一的疾病分类编码、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范,卫健部门指导督促医疗机构制定符合基本医疗需求的临床路径行业技术标准、医疗服务项目技术规范,为推行按病种付费打下良好基础;

  2.医保经办机构科学确定具体病种,分级测算病种医疗费用。原则上对临床路径和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。稳步扩大按病种付费范围,将可在门诊开展的日间手术以及符合条件的蒙中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。逐步扩大定点医疗机构按病种付费的覆盖面,并将日间手术按病种付费方式扩展至所有符合条件的定点医疗机构。按照近3年平均费用标准为基本测算依据,综合考虑医保基金支付能力、定点医疗机构类型、等级、功能定位等因素,做好按病种付费医疗费用测算工作。医疗保障医药招标部门、定点医疗机构要及时与医保经办机构核对药品、医用材料和医疗服务项目价格数据信息;

  3.开展谈判协商,确定结算标准。建立健全医保经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商机制,就按病种付费费用标准、服务标准和内容、考核指标等进行谈判,科学合理确定病种付费标准,做好按病种收费、付费政策衔接。按病种付费结算标准可根据医保基金支付能力、医疗服务费用水平、医学技术发展等因素变化适时调整;

  4.加强联合管控。卫健部门、医保管理部门形成合力,严格控制病种变异率,杜绝升级诊断、分解住院、推诿病人、串换药品、转移费用和减少必要诊疗服务等行为。引导定点医疗机构主动进行成本控制,优化诊疗流程,规范医疗行为,避免过度治疗、过度检查、过渡用药、切实控制医疗费用不合理增长。

  (二)完善按人头付费

  1.积极推广门诊慢性病按人头付费。选择糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的门诊慢性病,合理测算人头费用标准,在有条件的基层医疗卫生机构实施特慢病门诊按人头付费,基层医疗卫生机构不具备实施条件的可延伸到二级及以上医院;

  2.实施普通门诊基层医疗服务。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,逐步完善普通门诊统筹制度,在基层医疗卫生机构开展普通门诊统筹服务,满足参保人员日常门诊刷卡就医需求。实现按人头定额预算,年终合规合理决算的支付方式;

  3.做好政策衔接。在开展旗县(市、区)、乡镇、行政村纵向技术合作或一体化管理的地区,探索在协作体系内对门诊服务按人头付费。结合家庭医生签约服务工作,探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

  (三)开展按床日付费

  根据定点医疗机构特点和服务范围,对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式,在严格测算床日费用的基础上,协商确定按床日付费包干标准。同时,加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

  (四)试点开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费

  开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,探索使用点数法分配医保基金。加快提升医保精细化管理水平,统筹推进医疗保险智能监管平台建设,利用大数据逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。

  (五)鼓励支持使用蒙中医药服务

  1.加大对蒙医药支持力度。将符合条件的蒙医医疗机构纳入医保协议管理范围,制定完善差别支付政策,支付比例进一步向蒙医中医倾斜。鼓励使用蒙医药中医药服务,引导运用成本相对较低、疗效较好的蒙医中医诊疗项目,将蒙医中医非药物疗法纳入门诊统筹范围;

  2.制定蒙医药特色支付政策。改革蒙医医疗服务价格形成机制,积极探索按病种、按服务单元定价,引导医疗机构和医务人员发挥蒙医药特色优势。在确定单病种付费标准时,可试行按区域内蒙医、中医、西医同病种综合平均成本测算,探索制定“同区域、同级别(医院)、同病种、同费用”的付费标准。

  三、保障措施

  (一)加强医保基金预算管理

  按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开,接受社会监督。严格执行医保基金总额预算管理,提高总额预算指标的科学性、合理性。总额预算指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构、蒙医中医医疗机构等适当倾斜,制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。

  (二)完善医保支付政策措施

  1.明确医保基金支付范围。按照“临床必需、安全有效、价格合理”的原则,在基本医保支付范围内实施支付方式改革,与疾病治疗无直接关系的公共卫生、体育健身或养生保健等费用不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策;

  2.发挥医保基金调控作用。支持建立完善分级诊疗制度,通过调整医保支付政策向基层倾斜,引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,合理引导双向转诊。支持医疗联合体建设,探索对纵向合作的医联体通过实行医保总额付费等方式,引导医联体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制。鼓励协议管理零售药店做好用药供应保障,患者可凭处方自由选择在协议管理医疗机构或协议管理零售药店购药。

  (三)强化医保对医疗行为的监管

  1.完善医保服务协议管理。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据不同支付方式特点和各级各类医疗机构的功能定位和服务内容,针对重点环节,完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施,建立支付方式评价体系,制定相应的约束和激励措施,将考核结果与医保基金支付挂钩。蒙中医医疗机构考核指标应包括蒙中医药服务提供比例。总额控制指标上下浮动15%,在总额控制指标15%内由医保基金和定点医疗机构按比例分担。超支或结余在5%以内,医保基金全额支付;超支或结余5-10%之内,超支部分医保基金支付70%,医疗机构承担30%,结余部分70%留给医疗机构,30%结转下年进入总额预算内指标;超支或结余在10-15%之内,超支部分医保基金支付40%,医疗机构承担60%,结余部分40%留给医疗机构,60%结转下年进入总额预算指标;超支或结余超过15%以上的,超支部分全部由医疗机构承担,结余部分全部结转下年进入总额预算指标;

  2.全面实施医保智能监控。推进医疗保险精细化智能监管平台建设,逐步实现对医疗机构服务监管延伸到对医生医疗服务行为的监管,医保费用结算从部分审核向全面审核转变,医疗服务行为从事后审核向事前提醒、事中监控全方位智能化转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统,确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,探索将监管考核结果向社会公布,促进医疗机构强化医务人员管理。定点医疗机构要按照医疗保险信息系统要求,规范医疗服务数据标准和信息传输,做好系统对接。2019年智能监控系统项目落实到位,到2020年全面推广到所有定点医疗机构;

  3.完善监督管理措施。建立定点医疗机构绩效考核制度、群众满意度评价和动态退出机制,加强专业化医保监督审核队伍建设,健全完善医保社会监督员制度,推行医保服务全程监督管理。建立医保医生管理制度,对医保医生执行医疗保险政策、控制医疗费用、履行服务协议、提供医疗服务质量及参保人员评价满意度等情况进行考核,并与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。

  (四)协同推进医药卫生体制相关改革

  建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理,提高诊疗行为透明度。推进医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制,将费用、患者负担水平等指标定期公开,接受社会监督,并为参保人就医选择提供参考。探索建立对诊疗行为科学合理性与行业合规性的专家评价制度和纠错机制,加强外部监督。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制,引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。

  四、组织实施

  (一)加强组织领导

  各级各部门要充分认识深化医保支付方式改革的重要性,在市医改领导小组领导下,立足长远,统筹兼顾,加强领导,落实责任,协调推进医保支付方式及相关领域改革,妥善做好政策衔接,发挥政策合力。

  (二)明确部门职责

  有关部门要加强协调配合,明确各自职责,确保支付方式改革顺利有序开展。各级医疗保障部门要做好医保支付方式改革牵头组织工作,加强收付费政策的衔接和对医疗机构执行价格情况的监督检查;会同相关部门研究落实各项措施;卫生健康部门要加强对医疗机构和医务人员行为监管,加快推进临床路径管理,进一步规范医疗机构诊疗行为,提高基层医疗卫生机构服务能力;财政部门要会同医疗保障部门做好基金预算管理有关工作;蒙中医药部门要做好蒙中医药诊疗服务与支付方式改革政策的衔接;旗县区要分别建立各部门共同参与的协调工作机制,及时研究解决支付方式改革中的重大问题,妥善处理改革中遇到的困难和矛盾,确保支付方式改革顺利进行。

  (三)做好改革总结评估

  探索开展改革效果评估,对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行评估,通过评估不断完善总结适合我市的经验做法,持续探索创新。要高度重视支付方式改革对于特殊群体的影响,避免出现问题,加强对医保基金支付占比较高的定点医疗机构的指导,妥善做好支付方式改革的全面衔接,避免出现推诿患者,实现平稳过渡。

  (四)加强宣传引导

  坚持正确的舆论导向,充分调动各方参与医保方式支付改革的积极性、主动性和创造性。定期公布支付方式改革的进展及成效,主动接受新闻媒体和社会各界的监督,及时解答社会各界关心的问题,为支付方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境。


[责任编辑: 巴菊媛]
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